FAXによるお申し込みは、このページをプリントアウトしてご利用下さい。
礼拝日保険　加入依頼書
FAX 03-3261-2147
教団名
教会名		 （　　　　　　　　　　　　　　　　）　教　団　
（　　　　　　　　　　　　　　　　）　教　会　

TEL 　　　　　 　（　　　　　　 　　）
FAX 　　　 　　　（　　　　　　　 　）
教会
責任者名		   e-mail :
   
教会住所 〒 □□□-□□□□
保険期間 　　　　月　　　　　日～　　　　月　　　　　日
 年間集会日数　（　　　　　　　　　　）日
予想人数 　1日当（　　　　　　）人　×　年間集会日数　（　　　　　　　　）日　＝　延人数（　　　　　　　）人
　1日当最低人数は50人です。 年間礼拝日数は54日です。
暫定保険料 　１人当　10円　　20円　　30円　×　延人数（　　　　　）人　＝　暫定保険料　（　　　　　　　　　）円
最低保険料
　1,000円
振込口座 三井住友銀行　麹町支店　
（普通）3 2 2 3 1 3 0
日本興亜損害保険会社
代理店 （有）イーグレープ　		 ご注意ください！
左記口座に着金しない場合保険が開始しません。
会社記入欄   
24時間事故受付ダイヤル 0120-258-110 （ジコハ１１０バン）
　
＜お申し込み手順＞
① 礼拝日保険が必要な集会日数に基づき年間の参加延人数をお出し下さい。「礼拝」以外の集会も日数に入れる事ができます。
② 年間延人数に１人当保険料をかけたものが、暫定保険料となります。
③ 名簿は教会に備え付けていただけば結構です。
④ 上記口座に保険料をお振込み下さい。
⑤ 保険料の着金が確認でき次第、領収書を発行いたします。
　　礼拝日保険　　キャンプ保険　　レクレーション保険