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加入依頼書
FAX 03-3261-2147

教団名
教会名		 （　　　　　　　　　　　　　　　　）　教　団　
（　　　　　　　　　　　　　　　　）　教　会　

TEL 　　　　　 　（　　　　　　 　　）
FAX 　　　 　　　（　　　　　　　 　）
教会
責任者名		   e-mail :
キャンプ
責任者名		   緊急携帯 TEL
教会住所 〒 □□□-□□□□
行き先  
保険期間 　　　　月　　　　　日～　　　　月　　　　　日  　　　　（　　　　　　　）　泊　（　　　　　　　　） 日
参加人数 　（　　　　　　 　　　）　人 出発前に参加者全員の名簿をFAXしてください。
キャンプ保険
　　300円　　500円　　700円
×
（　　　　　　）人
＝
（　　　　　　　　）円
レクレーション保険
　 　10円　　　20円　　　30円
×
（　　　　　　）人
＝
（　　　　　　　　）円
礼拝日保険
　 礼拝日保険のFAX申込書はこちらから・・・
最低保険料
キャンプ保険　５００円
 レクレーション保険　1,000円
振込口座 三井住友銀行　麹町支店　
（普通）3 2 2 3 1 3 0
日本興亜損害保険会社
代理店 （有）イーグレープ　		 ご注意ください！
出発前に左記口座に着金するようにお振込下さい。左記口座に着金しない場合保険が開始しません。ご出発後の人数の変更はできません。
会社記入欄   
24時間事故受付ダイヤル 0120-258-110 （ジコハ１１０バン）
　
＜お申し込み手順＞
① 出発前に本紙「加入依頼書」と参加される全員の方の名簿（書式フリー）をFAXまたはe-mailでお送りください。
② 出発前に保険料を上記口座にお振込み下さい。
③ お申し込みいただいた人数の変更はできませんのでご了承下さい。
④ 保険料の着金が確認でき次第、領収書を発行いたします。